招商局「e賃務」樂齡科技租賃系統

輔助器材清潔消毒服務申請表格

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第一部分：申請資料

申請人 *

機構名稱

地址*

聯絡電話*

電郵地址*

傳真號碼

第二部分：期望使用服務日期

(實際服務日子需配合中心運作)

首選*

次選*

第三部份：器材資料

(請選擇器材，並填寫數量)

器材種類

數量

{{ equipment_info.name }}

數量

第四部份：注意事項

申請人在填寫網上申請表前，請先細閱服務條款與細則。
本服務職員將於收到網上申請表三個工作天內回覆。
如有任何疑問，請與本服務職員聯絡。

本人已閱讀注意事項

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我們能提供什麼幫助？

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如有任何查詢或意見，歡迎填妥本表格與我們聯絡。

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