招商局「e赁务」乐龄科技租赁系统

辅助器材清洁消毒服务申请表格

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第一部分：申请资料

申请人 *

机构名称

地址

联络电话*

电邮地址*

传真号码

第二部分：期望使用服务日期

(实际服务日子需配合中心运作)

首选*

次选*

第三部份：器材资料

(请选择器材，并填写数量)

器材种类

数量

{{ equipment_info.name }}

数量

第四部份：注意事项

申请人在填写网上申请表前，请先细阅服务条款与细则。
本服务职员将于收到网上申请表三个工作天内回覆。
如有任何疑问，请与本服务职员联络。

本人已阅读注意事项

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我们能提供什么帮助？

我们能提供什么帮助？

如有任何查询或意见，欢迎填妥本表格与我们联络。

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电话*

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