招商局「e赁务」乐龄科技租赁系统
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乐龄科技应用指导员 – 网上咨询服务：基督教香港信义会社会服务部
申请表格
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乐龄科技应用指导员 – 网上咨询服务：基督教香港信义会社会服务部
申请表格
第一部分：申请资料
服务使用者姓名*
称谓
先生
女士
性別*
男
Radio
女
Radio
年龄*
手提电话号码*
请提供可WhatsApp的号码
电邮*
使用者居住地址
使用者身份证号码*
使用者教育程度*
选择
没有接受教育
初中
高中
大专或以上程度
使用者居住状况*
选择
独居
两老
与家人/外佣同住
使用者同住家庭人数*
连同服务使用者本人
使用者曾否有以下病历/健康状况
糖尿病
Checkbox
(高 / 低)血压
Checkbox
痛风症
Checkbox
心脏病
Checkbox
中风
Checkbox
柏金逊症
Checkbox
骨折
Checkbox
骨关节炎
Checkbox
癌症
Checkbox
慢性阻塞性呼吸道疾病
Checkbox
认知障碍症
Checkbox
压疮
Checkbox
睡眠窒息症
Checkbox
带传染性疾病
Checkbox
其他
Checkbox
使用者视觉能力*
选择
正常
轻度障碍
丧失能力
使用者听觉能力*
选择
正常
轻度障碍
丧失能力
需要使用助听器
使用者语言能力*
选择
正常
含糊
失语
无法表达
使用者活动能力*
选择
行动自如
手杖
四脚叉
助行架
轮椅
卧床
使用者认知能力*
正常
Checkbox
幻听
Checkbox
幻觉
Checkbox
混乱
Checkbox
记忆衰退
Checkbox
期望租赁器材*
轮椅
Checkbox
扶手类
Checkbox
助行器
Checkbox
淋浴用具 / 便椅
Checkbox
医疗床
Checkbox
移位机
Checkbox
减压床褥 / 座垫
Checkbox
斜台
Checkbox
喂食机 / 动力手臂
Checkbox
助听器
Checkbox
智能家居设备
Checkbox
其他
Checkbox
从何得知此活动
报纸 / 杂志
Checkbox
电台 / 电视台
Checkbox
宣传单张
Checkbox
Facebook
Checkbox
本服务网页
Checkbox
电邮
Checkbox
网上广告 / 网上搜寻器
Checkbox
亲戚朋友
Checkbox
长者中心
Checkbox
宣传摊位
Checkbox
服务单位 / 工作单位
Checkbox
户外广告 / 海报 (如港铁、巴士站、小巴、住宅大堂等)
Checkbox
WhatsApp短讯
Checkbox
其他
Checkbox
备注
第二部分：期望使用服务日期
(实际服务日子需配合中心运作)
首选*
10:00 am - 11:00 am
11:00 am - 12:00 pm
02:00 pm - 03:00 pm
03:00 pm - 04:00 pm
04:00 pm - 05:00 pm
05:00 pm - 06:00 pm
次选*
10:00 am - 11:00 am
11:00 am - 12:00 pm
02:00 pm - 03:00 pm
03:00 pm - 04:00 pm
04:00 pm - 05:00 pm
05:00 pm - 06:00 pm
第三部分：注意事项
申请人在填写网上申请表前，请先细阅
服务条款与细则
。
如有任何疑问，请与本服务职员联络。
本人已阅读注意事项
Checkbox
提交表格
感谢申请，我们会尽快联络您！
如有疑问，欢迎与我们联络。
电话：
3992 1726
电邮：
info@ageathome.hk
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